La Coscienza

I presupposti della coscienza sono sia i processi psichici elementari (attenzione e vigilanza) sia quelli complessi (memoria, affettività, pensiero): lo stato di coscienza, quindi, non coincide semplicemente con lo stato di veglia, in quanto, come ha detto Ey, rappresenta l’esperienza sensibile immediata del presente rappresentato, vale a dire tutta l’attività psichica nella sua organizzazione, nel suo contenuto e nella componente soggettiva dell’appercezione.

Operativamente si possono distinguere:

1. stato di coscienza: insieme dei processi psichici presenti in un determinato istante, caratterizzato da:
   • lucidità: la chiarezza dei contenuti osservabili coscientemente, che dipende dall’integrità delle funzioni percettive e cognitive;
   • campo di coscienza: la quantità dei contenuti osservabili coscientemente, che può presentare variazioni della sua ampiezza in rapporto alle stimolazioni interne ed esterne e delle funzioni adattive a esse correlate;
2. coscienza del Sé (o soggettiva): la coscienza della propria persona, del proprio corpo e della propria posizione rispetto alla realtà esterna.  

DISTURBI DELLO STATO DI COSCIENZA

A) DISTURBI QUANTITATIVI  

A.1 AUMENTO DELLO STATO DI COSCIENZA  

L’aumento dello stato di coscienza è una condizione di aumentata consapevolezza, in cui esiste sensazione soggettiva di più ricca percezione, comprensione, ideazione, memorizzazione e di allerta aumentata. Si possono associare alterazioni del tono dell’umore, solitamente in senso euforico o disforico.

A.2 DIMINUZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

Condizione di alterato stato di coscienza con prevalenza di sintomi negativi, che possono essere sintetizzati come una riduzione o perdita della capacità di direzionare l’attenzione, elaborare gli stimoli, modulare la comunicazione, finalizzare il comportamento, nonché della capacità di autocollocazione nel tempo e nello spazio.

Con una ingravescente progressione, si può manifestare con i seguenti quadri clinici, solitamente conseguenza di cause organiche o traumatiche cerebrali.

• Ottundimento: aumento, transitorio e reversibile, della soglia sensitiva e percettiva.
• Obnubilazione: perturbamento della coscienza, caratterizzato da lieve diminuzione della vigilanza e della chiarezza della coscienza; si evidenzia leggera sonnolenza (con o senza agitazione), difficoltà di attenzione, parziale disorientamento, rallentamento, rarefazione delle manifestazioni verbali spontanee. Il soggetto comprende ed esegue, seppur molto lentamente, ordini semplici (per esempio, aprire la bocca e tirare fuori la lingua); ritorna allo stato di vigilanza, se chiamato o stimolato fisicamente; sta in silenzio o tutt’al più mormora parole.
• Torpore: si tratta di un livello ulteriore di diminuzione della vigilanza e della lucidità, per cui il paziente, estremamente apatico e sonnolento, se non stimolato, si addormenta rapidamente; se risvegliato, con stimolazione acustica o fisica energica, si mostra estraniato, talora più o meno disorientato, impacciato nell’eloquio, molto rallentato nella motricità; presenta reazione di evitamento agli stimoli dolorosi (movimenti di difesa e cambiamenti di posizione); i riflessi sono integri e il tono muscolare è ridotto.
• Sopore: il paziente è incosciente e mostra un respirazione lenta e profonda (comunque ritmica); può essere risvegliato momentaneamente, ma solo con stimoli particolarmente intensi (la stimolazione dolorosa provoca contrazione dei muscoli mimici, ma non reazioni di evitamento); i riflessi e il tono muscolare sono fortemente ridotti.
• Coma: il paziente è fortemente incosciente e non è risvegliabile, nemmeno con stimolazione dolorosa; può presentare diversi gradi di profondità (precoma e quattro stadi di coma) che si differenziano in base ai segni neurologici ed elettroencefalografici (scomparsa dei riflessi cutanei, tendinei periferici, poi del riflesso corneale e infine di quello pupillare alla luce).

B) DISTURBI QUALITATIVI  

Disturbi della coscienza a sintomatologia prevalentemente positiva: questa è l’espressione della disorganizzazione dei vissuti soggettivi in conseguenza della disfunzione dell’attività integrativa centrale e si manifesta con alterazioni dei parametri spaziali e temporali, delle funzioni percettive, della logica e del giudizio di realtà.

• Stato crepuscolare: il campo della coscienza è ristretto a un circolo di idee, cui viene mantenuto un certo livello di nesso logico e sequenzialità e che attingono esclusivamente a vissuti interiori; si realizza quindi esclusione o appannamento di ciò che avviene nell’ambiente circostante. Il comportamento del soggetto è condizionato da una produzione delirante e dispercettiva, sotto forma di illusioni o allucinazioni parzialmente strutturate e relativamente stabili. Ha in genere un inizio e un termine relativamente rapido, da alcuni minuti ad alcuni giorni, (di solito terminano con un sonno profondo) e lascia traccia mnesica assente o labile.
• Stato oniroide: è una condizione simile a un sogno estremamente confuso, in cui il paziente, come nella condizione precedente, non riesce più a controllare la realtà esterna ed evidenzia un comportamento che, in base alla componente delirante-allucinatoria, può andare dallo stupore all’agitazione. Per quanto i confini tra le due condizioni siano piuttosto labili, può differenziarsi dallo stato crepuscolare per le seguenti caratteristiche:
  • • più grave destrutturazione dello stato di coscienza e maggiore disorganizzazione del comportamento;
    • presenza di una produzione delirante-allucinatoria estremamente cangiante, caleidoscopica, scenica, vissuta con intensa partecipazione affettiva;
    • relativo maggior contatto con la realtà esterna, nel senso che talora, dopo intense sollecitazioni, il soggetto può riprendere un effimero contatto evidenziando allora disorientamento, perplessità, ma non amnesia dell’esperienza;
    • inizio e remissione più lenti.
• Confusione mentale o delirium: sconvolgimento di tutte le attività psichiche, sia affettive che ideative; flessione rapida della vigilanza, con stato di perplessità, falsi riconoscimenti, alterazione dei parametri temporo-spaziali e della memoria e disorganizzazione dell’attività motoria.

La coscienza del Sé o soggettiva indica la consapevolezza della propria persona, del proprio corpo e della propria posizione rispetto alla realtà. Si differenzia in:

• coscienza dell’Io: indica il modo nel quale l’Io è consapevole di se stesso, attraverso la sua unità (essere “uno”), identità (essere “lo stesso”) e contrapposizione rispetto alla realtà esterna;
• coscienza del corpo: indica l’insieme delle sensazioni del corpo e dei sentimenti dello stato corporeo.

I disturbi della coscienza soggettiva si configurano come perdita del sentimento di familiarità che l’individuo normalmente ha verso se stesso e il mondo esterno. Sono sempre associati a una tonalità affettiva di angoscia e si distinguono in:

• depersonalizzazione autopsichica: i contenuti di coscienza vengono vissuti “come se” non appartenessero all’Io e viene meno la rappresentazione del proprio Io, per cui il paziente perde la capacità di riconoscere la propria identità psichica e appare a se stesso del tutto diverso;
• depersonalizzazione somatopsichica:parti di sé non sono più riconosciute come proprie, “come se” fossero diverse e distaccate; gli organi vengono “vissuti” come ingranditi, duplicati, spostati, alterati nella natura;
• derealizzazione  (o depersonalizzazione allopsichica): il soggetto avverte come estraneo il mondo esterno, con sensazione di trasformazione della realtà; può giungere a una vera e propria anomalia del senso di limitazione spaziale, con perdita dei confini tra sé e il mondo esterno (per esempio, il paziente si sente invadere dall’universo e congiungersi con esso).