Il DSM-IV-TR distingue manifestazioni psicotiche congrue e incongrue al tono dell’umore.
I deliri depressivi attingono alle angosce originarie della condizione umana: la colpa e la perdizione, la perdita irreparabile di ogni avere, l’annichilimento di sé o del mondo esterno e la morte imminente. Tra i deliri congrui (o olotimici) sono quindi considerati:
- il delirio di colpa: questa assume aspetti di insostenibile enormità e si alimenta continuamente con avvenimenti presenti o passati, personali o altrui; il depresso si sente indegno e colpevole della sofferenza propria (vissuta comunque come giusta e meritata) e degli altri, fino a sentirsi responsabile dei mali del mondo;
- il delirio di miseria: pur di fronte a ogni evidenza contraria, il depresso si sente rovinato, è convinto di non disporre nemmeno di quanto serva per la sopravvivenza;
- il delirio di negazione (o nichilistico): è la convinzione assoluta della perdita o dell’inesistenza di singoli organi o dell’intera propria persona; oppure ancora degli altri o del mondo circostante;
- il delirio ipocondriaco: non è la semplice paura, bensì la certezza, impermeabile a ogni evidenza o critica, di essere portatore di qualche terribile malattia e di essere condannato a morte certa e imminente.
Nelle forme depressive deliranti, in particolare con tematiche di colpa e di miseria, si può giungere al cosiddetto suicidio “allargato” o “salvifico”: il paziente, spinto da un intento umanitario-salvifico, può suicidarsi dopo aver ucciso qualcuno dei propri cari con l’intento di salvarli da una morte peggiore, qual è quella per fame, o preservarli dalle ingiustizie del mondo o liberarli dalla rovina, della quale si sente responsabile.
Eventuali altri contenuti deliranti nella depressione sono considerati incongrui al tono dell’umore; in quest’ambito si collocano anche i deliri persecutori, particolarmente frequenti nelle depressioni psicotiche. Tale distinzione appare, in non pochi casi, almeno da un punto di vista psicodinamico, alquanto artificiosa, in quanto anche queste tematiche deliranti possono essere derivabili dai vissuti depressivi. Il depresso può essere indotto a credere che la propria colpa sia nota a tutti e che per questo sarà additato, disprezzato, escluso: ecco che la colpa induce un vissuto di sospetto e può sfociare in un’atmosfera francamente persecutoria. Oppure, nelle forme depressive caratterizzate da una particolare insufficienza dell’Io, nella stessa misura in cui il Sé si riduce, si ingrandisce agli occhi del paziente l’immagine altrui, che cresce a dismisura e può divenire minacciosa per il fatto stesso di tale crescita: si arriva così all’idea della persecuzione, ma non con il meccanismo proiettivo, bensì con un meccanismo peculiare della depressione.